Consentement Informé
Un consentement est utile pour les bénéfices du patient et du médecin. Le nom du produit en cas de médicament ou de dispositif médical doit être mentionné si possible avec le numéro de lot pour la traçabilité. Cela est important pour affronter par voie judiciaire les médecins ou autres exercant la médecine de manière illégale utilisant des copies et qui devront assumer toutes les responsabilités face à de nombreuses complications parfis meme léthales.
Le nom du produit ne peut etre mentionné en cas de préparation magistrale réalisée par un pharmacien agréé. Il existe malheureusement des pharmacies reproduisant une préparation magistrale ,, brevetée,, mais le produit ne sera jamais identique à l original et le pharmacien copieur tout comme le médecin prescripteur de la copie seront responsables devant la Loi de produits créés et utilisés par négligence mettant en danger la vie d autrui.
Chaque information avant traitement est une clarification - Après traitement c'est une excuse !
CONSENTEMENT ECLAIRE
Je soussigné (-e),
Nom :
Prénom :
Né(-e) le : à
Document d identité Nr :
Résident(-e) à telle adresse :
déclare avoir bien compris après informations données par le médecin, lues sur Internet et téléchargées et lues sur la App :
que je recevrais des injections d une préparation magistrale prescrite par le médecin d une composition contenant de l acide carbolique à 5% , de l acide arachidonique provenant d huile de cacahuètes au niveau :
- de la face :
- du corps :
- des membres :
( Veuillez préciser les régions de la face, du corps et des membres )
afin d obtenir un effet lifting , un rajeunissement cutané et un effet peeling.
Les muscles injectés directement ou indirectement ( par voie sous cutanée) changeront de forme en 3 D sans en augmenter leur masse ni leur volume, vu que la préparation injectée n est pas ni un fillerni un produit de comblement .Le tonus musculaire srea plus élevé après injection .Aucune paralysie ni atrophie n a été mentionée depuis 25 ans que cette pratique existe , confirmant les études expérimentales .
Les techniques Endopeel sont sous la responsabilité du médecin.
Les techniques Endopeel appliquées au visage , vont modifier la forme 3D de petits muscles donnat un effet de tension cutanée ou redrapage de la zone traitée, sans paralysie, sans atrophie.
Cela va améliorer l apparence des rides ( sans les supprimer - l effet est optique) tant sur le plan statique que dynamique.
Les effets sont temporaires et les séances de maintenance doivent etre réalisées au début tous les 3- 4 mois et plus on fait de séances, plus la durée des effets s allonge .J ai été informé qu il existe divers protocols.
Les possibles effets secondaires, qui sont tous transitoires et qui ne sont jamais définitifs ou irréversibles sont les suivants :
1. l oedème ou gonflement
- si précoce ( 24-48 h après l injection ) . il peut etre du à une fragilité capillaire , ou si le patient est alccolique, fumeur etc... Cela ne dure qu au maximum de 3 à 5 jours et peut etre traité avec la corticothérapie par voie orale .
- si tardif ( 10 à 30 jours après l injection) . En général cela est en rapport avec une allergie au arachides . Pour éviter cela, il faut se conformer strictement aux interdictions d aliments, de cosmétiques et de boissons 10 jours avant et 30 jours après la séance et la liste des interdictions est facilement trouvée sur :
aliments interdits : https://endopeel.support/precautions-use/food
cosmétiques interdits : https://endopeel.support/precautions-use/cosmetics
boissons interdites : https://endopeel.support/precautions-use/beverages
tout ce que l on trouve dans un frigo bar d hotel , à part l eau minérale, est interdit .
2. Les allergies
voir le paragraphe précédent ci dessus ou oedème tardif .
A savoir que l allergie connue aux arachides est une contre indication absolue mais qui ne s applique seulement qu au traitement du visage et des mains .
2% de la population asiatique et 2% de la population nord africaine sont allergiques aux arachides.
Ces allergies au visage se manifestent par un oedème, une rougeur, un prurit et/ou des pseudo nodules violacés au niveau des points d injection.
Ces allergies peuvent etre traitées par corticothérapie et antihistaminiques par voie orale pendant 5 jours consécutifs.
3. Les ecchymoses
Ce ne sont pas des hématomes !
Ce sont des ,, taches,, bleues foncées qui sont en rapport avec des gestes traumatiques ou non en cas de fragilité capillaire.
Il est recommandé d utiliser la cold cream Rose du Désert , parfois un crayon de maquillage avec une base ( fond de teint) couvrant qui doit etre absolument en poudre ( pas de crèmes pouvant induire d autre allergies).
4. Les douleurs
Elles ne surviennent que chez les sujets pusillanimes . Elles régressent en utilisant la cold cream Rose du Désert avec ou sans antalgiques .
5. L hypoesthésie est très rare
Elle régresse complètement sans aucun traitement
Je comprends et j ai été informé (-e) que l effet du traitement a une durée variable selon le patient, le protocol et que plusieurs séances sont souhaitables pour obtenir un meilleur effet avec une plus longue durée .
Il existe parfois une absence de résultats . En effet , la médecine n est pas une science exacte. Dans ce fait je comprends qu il n y ait aucune garantie de résultats.
Je me résouds à suivre à la lettre toutes les instructions données par le médecin et mentionnées sur les sites web et la App afin d avoir des chances de meilleurs résultats tout en diminuant les effets secondaires .
J ai été prévenu ( -e) qu il peut exister une asymétrie (qui normalement existe avant toute thérapie) mais qui peut s accentuer les 3 premiers jours après le traitement avant de se normaliser.
Je déclare ne pas etre enceinte, ni allaitant un bébé.
Je déclare ne pas avoir ingéré d hormones stéroidiennes ou anabolisants de synthèse 3 mois avant le traitement.
Je suis d accord que des frais s appliqueront à tout traitement ultérieur ainsi que pour les éventuelles médications administrées ou prescrites en cas d effets secondaires.
Je suis d accord de payer le prix de CHF / €
En cas de non paiment, je suis d accord de devoir supporter les frais pour recouvrir le paiement et de supporter toute action légale à mon encontre.
En signant ci-dessous, je reconnais avoir lu le consentement éclairé qui précède et j'accepte les
traitement avec les risques associés. Par la présente, je consens à effectuer cet Endopeel et tous les suivants
traitements avec ce qui précède compris. Je dégage par la présente le médecin, la personne qui injecte les produits Endopeel et l'établissement de toute responsabilité liée à cette procédure.
En signant ci-dessous, je reconnais avoir lu le consentement éclairé qui précède et j'accepte le traitement associé aux éventuels risques et effets secondaires , sans obligation de résultats.
Je dégage de toute responsabilité par la présente le médecin, son personnel ou les personnes agréées à utiliser ces techniques ainsi que l 'établissement ou ces techniques sont ou seront réalisées .
J'ai été informé par mon médecin il y a plus de trois semaines lors d un entretien ayant une durée minimale de soixante quinze minutes.
J'ai eu suffisamment de temps pour réfléchir, poser de nombreuses questions à mon médecin et le délai entre le 1 er entretien et la première séance pour réaliser ces techniques a été d'au moins trois semaines.
Je n'ai plus de questions à poser à mon médecin en ce moment car il a répondu à toutes mes questions et je suis entièrement d'accord pour recevoir le traitement en une ou plusieurs séances.
Je suis également d'accord avec le prix de ....................................... .. qui m'a été donné par mon médecin il y a plus de trois semaines lors du 1 er entretien
Signature du Patient ( -e)______________________________________ Lieu et Date :
Signature du Médecin Signature d un autre médecin ou dune personne travaillant avec le médecin
